Covid-19 : l’Afghanistan sombre dans la crise sanitaire

Point de situation sanitaire

À la date du 12 mai 2020, le nombre de cas de Covid-19 officiellement enregistrés dans le pays est de 4 963, pour 127 décès [3]. Si 32 des 34 provinces du pays sont concernées par l’épidémie, celle-ci se concentre dans les principaux centres urbains, en particulier Kaboul (1 341), Hérat (913), Kandahar (550) et Mazar-e-Sharif (388). Les habitudes de mobilité de la population afghane entre cœurs urbains et zones rurales risquent cependant d’accélérer l’évolution de l’épidémie dans le reste du pays.

Les faiblesses du système de santé afghan rendent ces chiffres peu fiables en raison du nombre limité de tests pouvant être réalisés, mais aussi de l’impossibilité pour une part importante de la population d’accéder à un centre de soins susceptible de poser un diagnostic. Dans un point de situation du 23 mars, l’OMS a souligné l’importante augmentation des capacités afghanes à mener des tests et à assurer des mesures de quarantaine efficaces [4]. Malgré cela, le pays ne dispose à cette date que d’un centre national d’isolement à Kaboul avec 100 lits, et de centres provinciaux en mesure d’accueillir 991 personnes au total. Avec l’aide de la Chine et des Émirats arabes unis qui ont fourni respectivement 15 000 et 4 000 nécessaires de test, et à une importante campagne de formation des personnels de laboratoire, le pays a très largement augmenté ses capacités sans toutefois atteindre un niveau qui permette de tester toutes les personnes présentant des symptômes. À la date du 6 mai 2020, 13 777 personnes ont ainsi été testées dans le pays [5] depuis le début de la crise. D’importants moyens financiers et matériels ont été accordés à l’Afghanistan pour faire face à cette crise sanitaire, notamment via les fonds d’urgence débloqués par les Nations unies ou l’Union européenne pour venir en aide aux pays les plus démunis face à la pandémie.

Malgré ces améliorations, les pronostics anticipent le pic de l’épidémie à la mi-mai dans le pays, avec plus de 25 millions d’Afghans qui pourraient être atteints par le virus, soit 70% de la population. Autre motif d’inquiétude pour l’évolution de la situation sanitaire, plusieurs hôpitaux et centres médicaux qui accueillaient des patients atteints du virus ont fermé début mai en raison d’un taux important de contagions parmi le personnel soignant. À Kaboul, principal cluster de l’épidémie, au moins un tiers des personnes testées positives au Covid-19 sont médecins ou personnels soignants [6]. Outre le manque manifeste de formation des équipes et d’équipements de protection souligné par le personnel de ces hôpitaux et du ministère de la Santé, les statistiques disproportionnées rappellent que les membres du corps médical sont également ceux qui ont le plus de chance d’être soumis à un test de dépistage. La réalité de la diffusion du virus au sein de la population afghane et de Kaboul en particulier pourrait donc dépasser largement les pronostics avancés précédemment. Dans un communiqué du 6 mai 2020, le Conseil international des Infirmières estimait à 6% le taux de contamination des personnels soignants [7], bien en dessous des statistiques afghanes. Il est donc probable que le taux général de contamination soit bien plus élevé. Quoi qu’il en soit, la fermeture de ces centres de soins rend encore moins disponibles les moyens sanitaires déjà surchargés par l’épidémie. Dans un entretien accordé à France 24, un médecin de l’hôpital du quartier sécurisé de Wazir Akbar Khan à Kaboul affirme qu’un tiers de la population de la capitale pourrait déjà être contaminé par le virus, sans possibilité d’accès aux soins [8].

Facteurs aggravants

L’échec du gouvernement à proposer des solutions politiques en matière de santé publique repose sur d’anciennes lacunes et sur la fragilité du contexte afghan. Le manque d’infrastructures et de moyens médicaux ou la dépendance à l’aide humanitaire ne sont que deux facteurs d’explication de l’importance de l’impact de l’épidémie sur le pays. La forte ruralité de la population afghane, le faible taux d’alphabétisation, les croyances anciennes et les pratiques sociales faisant obstacle à l’accès aux soins (notamment pour les femmes) sont autant d’éléments qui grèvent sensiblement l’efficacité des politiques publiques en la matière. À titre d’exemple, des membres d’équipes de vaccination contre la poliomyélite convertis en agents de prévention des risques liés au Covid-19 et à sa diffusion se sont heurtés à des refus de coopérer et à des dissimulations de personnes affectées. Le Covid-19 est perçu comme une « maladie honteuse » [9], ce qui freine les potentiels patients.

Les mesures de confinement prises par le gouvernement à partir du 14 mars ont été peu suivies en raison de la précarité de la situation économique des habitants des grandes villes et de l’incapacité de l’État à assurer une contrepartie financière suffisante pour une population qui vit largement en dessous du seuil de pauvreté. Sur le plan économique, la crise mondiale est un phénomène nouveau pour l’Afghanistan, jusque-là trop enclavé et isolé de l’économie mondialisée pour être réellement frappé par les grandes variations boursières (crises pétrolières ou des subprimes). Fortement dépendantes de ces importations (environ sept milliards de dollars annuels pour un milliard de dollars en exportation), l’économie afghane est cette fois touchée directement par le ralentissement de l’économie mondiale, et en particulier par la baisse des exportations chinoises. Le budget de l’État afghan en particulier reposait à près de 40% sur les droits de douanes prélevés sur les importations. Ces revenus ont chuté de 17% en février 2020 par rapport février 2019, et de 90% en mars [10]. Dans le secteur privé, la baisse des activités due à l’action combinée du confinement et du ralentissement de l’économie mondiale va entrainer une hausse rapide du taux de chômage (déjà supérieur à 40%), et une baisse de la consommation fragilisant le secteur agricole (qui représente 30% du PIB afghan) [11].

Confrontés à des problèmes similaires, les Etats occidentaux débloquent de larges aides financières à destination des entreprises et assouplissent leurs politiques fiscales. On l’a vu en France, on le voit aux États-Unis avec une aide de plus de deux milliards de dollars pour soutenir l’économie. L’État afghan n’a ni les fonds ni les capacités de solvabilité pour pratiquer ce type de politique économique. En situation normale, il n’assure lui-même que 50% de ses propres dépenses, et dépend de l’aide extérieure pour financer le complément [12]. Dans le même temps, les grands donateurs traditionnels ont largement contribué aux fonds d’urgence débloqués pour la lutte contre le Covid-19 à travers le monde, y compris en Afghanistan, et sont confrontés à d’importants enjeux socio-économiques dans leur propre pays. La disponibilité de l’aide internationale pourrait donc elle aussi être limitée par la pandémie.

La situation de conflit qui sévit dans le pays est évidemment un facteur aggravant pour la gestion de la pandémie. La recrudescence des attaques menées par les Taliban contre les forces gouvernementales depuis la signature de l’accord de retrait américain le 29 février 2020 augmente le nombre de déplacés dans le pays et limite les capacités d’accès aux soins dans les zones de combat. Malgré l’implication avérée des Taliban pour faire appliquer les mesures sanitaires et faciliter le travail des soignants dans les zones qu’ils contrôlent, ces mouvements de population incontrôlables rendent plus complexe la diffusion du virus à travers le territoire. Selon le Bureau de la coordination des affaires humanitaires des Nations unies (OCHA), plus de 45 800 personnes ont été déplacées au sein du territoire Afghan depuis le début de l’année 2020 [13]. À ces déplacements internes s’ajoutent les retours de réfugiés ou de travailleurs transfrontaliers depuis l’Iran et le Pakistan, deux foyers importants de la pandémie. Le 11 mai 2020, l’Iran comptait 109 286 cas positifs pour 6 685 morts, et le Pakistan 30 941 cas positifs pour 667 décès [14]. La perméabilité de ces frontières malgré les accords passés par le gouvernement afghan avec ses voisins rend particulièrement difficile l’évaluation réelle des flux entrant dans le pays.

Comme le souligne un diplomate occidental dans un entretien accordé au Monde, « Il ne s’agit pas de dissimulation, c’est juste que ce pays ne dispose pas d’un État fonctionnel » [15]. Face à une pandémie qui met à mal le système mondial de santé, l’Afghanistan est particulièrement démuni. La crise sanitaire met ainsi en exergue les limites structurelles des institutions du gouvernement afghan, mais aussi de sa capacité à gérer les fluctuations économiques ou la perméabilité de ses frontières. Les responsables afghans multiplient donc les appels à l’aide internationale et se refusent à communiquer sur l’ampleur réelle de la crise sur le territoire afghan.

La perméabilité des frontières afghano-iranienne et afghano-pakistanaise, l’instabilité sécuritaire sur le territoire marquée par une offensive d’une ampleur inédite menée par les Taliban, la multiplication des attentats revendiqués par la branche régionale de l’État islamique, et les querelles politiques au plus haut niveau de l’État afghan sont autant de facteurs d’inquiétude pour la stabilité de la région tant sur le plan sanitaire que sécuritaire ou économique.